Zasiłek chorobowy w kontekście pominiętej kontroli ZUS

Sąd Najwyższy zajmie się rozpoznaniem zagadnienia prawnego dotyczącego skutków niestawienia się na kontroli u lekarza orzecznika ZUS. Będzie to miało znaczenie dla osób, które przebywając na zasiłku chorobowym, z jakiegokolwiek powodu nie stawiły się na wyznaczonej kontroli w ZUS.

Co jest podstawą do zajęcia się przez Sąd Najwyższy tym zagadnieniem?

Podstawą prawną do zajęcia się takowym zagadnieniem jest sprawa kobiety, która do 30 września 2018 roku była zatrudniona i podlegała obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym, łącznie z ubezpieczeniem chorobowym. Po rozwiązaniu umowy i ustaniu tytułu ubezpieczeniowego otrzymała ona trzy zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy za okresy:

• 8 – 28 października 2018 roku
• 29 października – 18 listopada 2018 roku
• 19 listopada – 9 grudnia 2018 roku

Tymczasem urzędnicy ZUS wyznaczyli jej termin badania kontrolnego u lekarza orzecznika ZUS na dzień 26 października 2018 roku. Kobieta tymczasem potwierdziła odbiór przesyłki z organu rentowego, lecz stwierdziła, iż koperta była pusta. Nie interweniowała jednak w ZUS w tej kwestii, a o wyznaczonym terminie badania dowiedziała się, gdy zanosiła do organu rentowego kolejne zwolnienie lekarskie.

Konsekwencją takiego stanu rzeczy było to, iż organ rentowy przyznał kobiecie prawo do zasiłku chorobowego jedynie na okres od 8 do 26 października 2018 roku, czyli do daty wyznaczonego badania kontrolnego. Z kolei odmówił jej prawa do zasiłku od 27 października do 18 listopada i od 19 listopada do 9 grudnia 2018 roku.

W swej argumentacji urzędnicy organu rentowego stwierdzili, iż kobieta nie stawiła się na wyznaczone badanie, więc ważność utraciło pierwsze zwolnienie lekarskie za okres 27-28 października 2018 roku i za ten okres zasiłek nie przysługuje. Ponadto urzędnicy uznali, iż po utracie ważności pierwszego L4, orzeczona w dwóch kolejnych zwolnieniach lekarskich niezdolność nie powstała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego (rozwiązania umowy o pracę), o którym mowa jest w art. 7 pkt. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870 ze zm. zwana dalej ustawą zasiłkową). Kobieta wniosła odwołanie od decyzji organu rentowego w części dotyczącej odmowy przyznania jej prawa do zasiłku chorobowego.

Jak do omawianej powyżej sprawy podszedł sąd?

Otóż Sąd Rejonowy dla Krakowa-Nowej Huty w Krakowie zmienił zaskarżone przez kobietę decyzje, przyznając jej zasiłek chorobowy za okres od 27 października do 9 grudnia 2018 roku.

W swym uzasadnieniu sędziowie wskazali, iż zgodnie z art. 59, ust. 6 ustawy zasiłkowej w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie planowanej wizyty. Tym samym sędziowie uznali, iż odwołująca się kobieta nie zgłosiła się na badanie lekarskie, gdyż przesyłka z ZUS, która do niej dotarła, była pusta. Stąd też nie może być mowy o uniemożliwieniu przeprowadzenia badania kontrolnego przez skarżącą, gdyż nie wiedziała ona bowiem o wyznaczonym terminie.

Od takiego wyroku apelację złożyli urzędnicy organu rentowego, uzasadniając ją tym, iż nie zgadzają się oni ze stwierdzeniem, iż owa kobieta nie przyczyniła się do uniemożliwienia badania przez wyznaczonego lekarza orzecznika ZUS. I Sąd Okręgowy w Krakowie te wątpliwości organu rentowego podzielił, uznając, iż twierdzenia o otrzymaniu pustej koperty są niewiarygodne, a tym samym nieobecność kobiety na badaniu nie była obiektywnie usprawiedliwiona. Zdaniem sędziów sądu okręgowego urzędnicy ZUS prawidłowo uznali, iż zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w okresie 8-28 października 2018 roku utraciło ważność po 26 października 2018 roku (czyli po terminie wizyty kontrolnej).

Należy też pamiętać, iż okoliczność dotycząca utraty ważności części pierwszego zwolnienia lekarskiego ma znaczenie dla rozstrzygnięcia prawa kobiety do zasiłku chorobowego w kolejnych okresach. Sędziowie w swym uzasadnieniu przywołali art. 7 pkt. 1 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym zasiłek chorobowy przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w przeciągu 14 dni od zakończenia ubezpieczenia.

Sędziowie uznali zatem, iż żadne regulacje prawne nie stanowią podstawy do kategorycznego stwierdzenia, iż utrata ważności części L4 eliminuje możliwość ustalenia w postępowaniu sadowym, iż nie doszło do przerwania ciągłości okresu niezdolności do pracy (o którym właśnie jest mowa w art. 7 pkt ustawy zasiłkowej), a w konsekwencji utarty prawa do świadczenia za kolejne okresy. Inna bowiem interpretacja tych przepisów prowadziłaby do uznania, iż osoba rzeczywiście niezdolna do pracy traciłaby nieodwracalnie prawo do zasiłku chorobowego wskutek fikcji prawnej, której nie sposób obalić, chociaż według wiedzy medycznej spełniała ona przesłanki do uzyskania świadczenia chorobowego.

Stąd też, zdaniem sędziów, utrata ważności zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy w okolicznościach opisanych w art. 59, ust. 6 ustawy zasiłkowej skutkuje utratą zasiłku chorobowego za okres objęty unieważnioną częścią L4. Nie jest ona natomiast tożsama z przerwaniem niezdolności do pracy orzeczonej poprzednio przez lekarza w zaświadczeniu.

I o tym, iż taka właśnie interpretacja jest również przyjmowana przez urzędników organu rentowego, świadczy wydana w opisywanej sprawie decyzja tegoż organu, w której przyznał on zasiłek chorobowy tej kobiecie na okres 19 dni niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego. Sędziowie zwrócili uwagę, iż gdyby podejście organu rentowego było inne, wówczas o pozytywnym rozstrzygnięciu nie byłoby w ogóle mowy, ponieważ nie został spełniony wymagany do nabycia prawa do zasiłku okres 30 dni nieprzerwanej niezdolności do pracy.

A dlaczego wypowiedzieć w tej sprawie ma się jeszcze Sąd Najwyższy?

Otóż dla pewności sędziowie rozpatrujący odwołanie postanowili przedstawić Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia, dostrzeżone przy tej sprawie, zagadnienie prawne. Zapytali mianowicie, czy w sytuacji, gdy osoba uprawniona do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, która nie stawiła się na badanie kontrolne, traci prawdo do tego świadczenia bezpowrotnie również za okresy niezdolności do pracy potwierdzone L4, które zostały wydane po upływie 14 dni od daty utraty tytułu ubezpieczenia i po terminie wspomnianego badania. Czy też być może utrata praw dotyczy jedynie niezdolności do pracy od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność.

Podsumowując, generalnie niestawienie się na kontrolę wyznaczoną przez organ rentowy oznacza utratę uprawnień do zasiłku chorobowego po dacie kontroli. I tak naprawdę musiałyby zaistnieć bardzo poważne i wiarygodne przesłanki, by organ rentowy wówczas uznał taki brak stawiennictwa za uzasadniony, a tym samym nie wydał decyzji o utracie prawa do zasiłku chorobowego.